Učionica
SARS-CoV-2:

Globalna javnozdravstvena prijetnja
Objavljeno 25. travnja, 2020.

Krajem prosinca 2019. godine zabilježeno je grupiranje bolesnika s atipičnom pneumonijom nepoznate etiologije na području Wuhana (provincija Hubei, Kina). Prve oboljele osobe epidemiološki su se povezivale s boravkom na gradskoj veleprodajnoj tržnici morskih i živih životinja što je upućivalo na moguć zoonotski prijenos. No ubrzo je opisano obiteljsko grupiranje bolesti kao i pojava sekundarnih slučajeva u zdravstvenim ustanovama čime je potvrđen međuljudski prijenos. Nakon epidemije u Kini virus se brzo proširio diljem svijeta te predstavlja jednu od najvažnijih javnozdravstvenih prijetnji. Početkom siječnja 2020. godine kao uzročnik je otkriven novi koronavirus (2019-nCoV) koji se razlikovao od svih dosadašnjih poznatih humanih koronavirusa. Bolest je nazvana COVID-19 (engl. coronavirus disease), a virus preimenovan u SARS-CoV-2.

U radu prikazujemo virološke, epidemiološke i kliničke značajke, dijagnostičke metode te liječenje SARS-CoV-2 infekcije.

Građa i klasifikacija humanih koronavirusa
Koronavirusi (CoV) su pleomorfni, ovijeni virusi veličine 80 – 160 nm s najvećim jednolančanim RNA (+) genomom. Naziv su dobili prema latinskoj riječi corona, što znači kruna, zbog karakterističnog izgleda izdanaka koji strše iz njihove ovojnice. Ribonukleoprotein koronavirusa oblika je uzvojnice i sadrži 4 – 6 strukturnih proteina od kojih su značajni protein nukleokapside (N), protein ovojnice (E), matriks protein (M) i glikoprotein korona-izdanka (S). S-glikoproteini strše s vanjske strane virusne ovojnice i nalik su cvjetnim laticama. Virusi se umnožavaju u citoplazmi zaražene stanice i dozrijevaju pupajući u endoplazmatskom retikulumu i Golgijevom aparatu, tj. ne pupaju na staničnoj membrani.

Infektivnost CoV nestaje pri 56 ºC tijekom deset minuta, a pri 4 ºC infektivnost može biti očuvana desetak dana. Osjetljivi su na formaldehid, oksidirajuća sredstva i eter.

CoV uzrokuju razne bolesti u domaćih životinja, a u čovjeka infekcije dišnoga i probavnoga sustava. Sedam CoV uzrokuje bolesti u ljudi (tablica 1.). HCoV-229E, HCoV-NL63, HCoV-OC43 i HCoV-HKU1 najčešće uzrokuju akutnu febrilnu bolest gornjega dišnog sustava u obliku prehlade. Noviji koronavirusi SARS-CoV, MERS-CoV uzrokuju teže infekcije sa smrtnošću od 10 % (SARS-CoV), odnosno 35 % (MERS-CoV). SARS-CoV-2 uzrokuje različite kliničke slike, od asimptomatskih infekcija do teških pneumonija s mogućim fatalnim ishodom.

Epidemiologija SARS-CoV-2
Nakon pojave prvih slučajeva COVID-19, bolest se brzo proširila i izvan Kine te je 11. ožujka 2020. godine Svjetska zdravstvena organizacija (SZO) proglasila pandemiju. U svijetu je do sada (zaključno do 13. travnja 2020. godine) potvrđeno ukupno 1.739,007 oboljelih osoba te 108 432 smrtna slučaja u 213 država. SARS-CoV-2 prenosi se s čovjeka na čovjeka kapljičnim putem (izravan kontakt s izlučevinama bolesnika tijekom govora, kašljanja i kihanja) ili inhalacijski (udisanjem aerosola koji nastaje pri medicinskim zahvatima u zdravstvenim ustanovama). Nedavno objavljeno istraživanje dokazalo je prisutnost infektivnih virusnih čestica u zraku u eksperimentalno stvorenom aerosolu tijekom najmanje tri sata, no važnost tog nalaza u epidemiologiji SARS-COV-2 infekcije nije potvrđen. Asimptomatske osobe također mogu prenositi virus. Nije poznato postoji li i u kojoj mjeri mogućnost prijenosa virusa npr. fekalno-oralnim putem ili putem očnih sekreta. Nedavne su studije dokazale prisutnost novijih koronavirusa na neživim površinama (metal, staklo, plastika) do devet dana što upućuje na mogućnost prijenosa i preko kontaminiranih predmeta. Malo je podataka o vertikalnom prijenosu SARS-CoV-2. U jednom prikazu serije od devet trudnica nije dokazan vertikalan prijenos virusa, no opisani su slučajevi neonatalnih COVID-infekcija u novorođenčadi zaraženih majki. Isto tako, nije poznato izlučuje li se virus u majčinu mlijeku. Dostupan je svega jedan izvještaj koji nije dokazao prisutnost SARS-CoV-2 RNA u mlijeku. Zoonotski prijenos SARS-CoV-2 do sada nije potvrđen. Kao mogući rezervoari virusa spominju se šišmiši, zmije, ljuskavci (pangolini) i kornjače, no njihova uloga u prirodnom ciklusu nije dokazana. SARS-CoV-2 dokazan je i u dvama asimptomatskim psima te kod mačke s respiratornim i probavnim simptomima u čijih je vlasnika potvrđena COVID-19 infekcija. Nedavno objavljeno istraživanje pokazalo je da se virus slabo umnaža u psima, no tvorovi i mačke prijemčivi su za infekciju. Također, u mačaka testiranih tijekom epidemije u Wuhanu dokazana su SARS-CoV-2 neutralizacijska protutijela što upućuje na njihovu moguću ulogu u prirodnom ciklusu virusa, no za sada nema sigurnih dokaza.

Na području Hrvatske prvi slučaj infekcije uzrokovan SARS-CoV-2 zabilježen je 25. veljače 2020. godine u putnika povratnika iz Italije. Do 13. travnja 2020. godine potvrđeno je ukupno 1600 oboljelih osoba te 23 umrle osobe.

Klinička slika COVID-19
Inkubacija je bolesti najčešće 4 – 5 dana (do 14 dana) nakon izloženosti virusu. U 80 % bolesnika bolest uzrokovana SARS-CoV-2 blagoga je oblika, u 15 % slučajeva teškoga, a oko 5 % bolesnika zahtijeva liječenje u jedinici intenzivne skrbi. Ukupna je stopa smrtnosti 0,7 % – 7,2 %.

Gotovo svi klinički manifestni bolesnici imaju povišenu tjelesnu temperaturu (99 %), potom opću slabost i malaksalost (70 %), suh i podražajan kašalj (59 %), oslabljen tek (40 %), bolove u mišićima (35 %), oslabljen osjet ili gubitak osjeta njuha i okusa (34 %), zaduhu (31 %), proljevaste stolice (13 %), mučninu/povraćanje (10 %) te grčeve/bolove u trbuhu (9 %). Blagi oblici bolesti očituju se povišenom tjelesnom temperaturom uz kataralne simptome i bez radiološki dokazane upale pluća. U bolesnika sa srednje teškom kliničkom slikom, uz povišenu tjelesnu temperaturu i blaže respiratorne smetnje, radiološki je prisutna i upala pluća. Teški oblik bolesti karakterizira vrućica ili sumnja na infekciju dišnog sustava, uz prisutan jedan od sljedećih znakova: frekvencija disanja > 30 udisaja/min, respiratorna insuficijencija ili SpO2 < 90 % na sobnom zraku. Iako su zabilježeni teški slučajevi COVID-19 i kod djece, uključujući smrtne slučajeve, većina djece ima blagi do srednje teški oblik bolesti i oporavlja se unutar jednog do dva tjedna od početka bolesti.

Najčešća je komplikacija COVID 19 akutni respiratorni distres sindrom (ARDS). To je akutno, difuzno, upalno oštećenje plućnog parenhima koje dovodi do povećane propusnosti plućnih kapilara, povećane težine pluća i gubitka ventiliranog prostora pri čemu dolazi do hipoksemije i obostranih radiografskih opaciteta povezanih s povećanim miješanjem deoksigenirane i oksigenirane krvi preko plućnog „shunta“. Javlja se u 20 – 40 % bolesnika prosječno osmog dana od početka bolesti. Od ostalih komplikacija javljaju se aritmije (17 %), akutno srčano oštećenje (7 %) i septički šok (9 %). Kod blagog oblika bolesti oporavak bolesnika slijedi kroz dva tjedna od početka simptoma, a kod teških oblika bolesti za 3 – 6 tjedana.

Od laboratorijskih parametara, u bolesnika s COVID-19 najčešće se nalazi leukopenija, limfopenija (> 80 % bolesnika), eozinopenija, povišene vrijednosti aspartat aminotransferaze (AST), alanin aminotransferaze (ALT), laktat dehidrogenaze (LDH), feritina, kreatin kinaze (CK), D-dimera, protrombinskog vremena (PV) te povišene vrijednosti C-reaktivnog proteina (CRP).

Kompjutorizirana tomografija (CT) visoke rezolucije prsnog koša radiološka je metoda izbora u bolesnika s COVID-19. U ranoj se fazi bolesti na CT-u vide multifokalna mrljasta zasjenjenja ili opaciteti „mliječnog stakla“ koji su većinom smješteni u perifernim dijelovima pluća, subpleuralnom području i oba donja režnja. Do progresije bolesti uglavnom dolazi nakon 7 – 10 dana pri čemu dolazi do porasta veličine i gustoće lezija i znakova zračnoga bronhograma.

Preliminarni rezultati upućuju na to da protutijela stvorena tijekom SARS-CoV-2 infekcije imaju zaštitnu ulogu, no nije poznato stvaraju li sve inficirane osobe zaštitni titar protutijela te koliko je trajanje imuniteta.

Dijagnostika SARS-CoV-2
Prema kriterijima SZO-a, sumnja na SARS-CoV-2 infekciju postavlja se u slučaju kada: a) bolesnik ima simptome akutne respiratorne infekcije (povišena tjelesna temperatura te bar jedan od sljedećih simptoma, tj. kašalj ili kratkoća daha) uz epidemiološki podatak o putovanju/boravku u zemlji/području s dokazanom lokalnom transmisijom virusa unazad 14 dana prije početka bolesti; ili b) bolesnik s bilo kojom akutnom respiratornom bolesti koji je 14 dana prije početka simptoma bio u bliskom kontaktu s bolesnikom koji je klasificiran kao potvrđen ili vjerojatan slučaj COVID-19; ili c) bolesnik s teškom akutnom respiratornom bolesti (povišena tjelesna temperatura te bar jedan od znakova respiratorne bolesti, tj. kašalj i kratkoća daha) koja zahtijeva hospitalizaciju i koja se ne može objasniti drugom etiologijom.

SARS-CoV-2 je dokazan u uzorcima iz respiratornog sustava 1 – 2 dana prije početka simptoma pa sve do dva tjedna nakon početka bolesti. U obriscima nazofarinksa/ždrijela i iskašljaju najviša je razina virusa detektabilna oko 5. – 6. dana bolesti (104 – 107 kopija virusnog genoma/ml) s uobičajeno višim vrijednostima u uzorcima sputuma u odnosu na obriske. U stolici je SARS-CoV-2 RNA detektirana od 5. dana do 4 – 5 tjedana od početka bolesti. Virus je također dokazan u krvi, serumu, slini i urinu. Do sada opisano trajanje izlučivanja virusa u sekretu nazofarinksa iznosilo je do 37 dana u odraslih osoba te dulje od mjesec dana u djece. No važno je napomenuti da dokaz virusne RNA ne mora nužno značiti prisutnost infektivnih virusnih čestica.

Dijagnostika SARS-CoV-2 provodi se dokazom virusne RNA metodom reverzne transkriptaze lančane reakcije polimerazom (RT-PCR). Ciljne sekvence za molekularnu dijagnostiku uključuju N, E, S i RdRP (RNA ovisna polimeraza) gen virusa. U područjima u kojima nije dokazana cirkulacija SARS-CoV-2, za potvrdu dijagnoze potrebno je dokazati: a) barem dva ciljna gena, od kojih jedan mora biti specifičan za SARS-CoV-2 ili b) jedan ciljni gen uz sekvenciranje dijela ili cijelog genoma. U područjima gdje je dokazana cirkulacija SARS-CoV-2, nalaz se može smatrati pozitivnim već na osnovi dokaza jednoga ciljnog gena. Valja napomenuti da negativan RT-PCR nalaz ne isključuje dijagnozu COVID-19. Uzroci lažno negativnih rezultata mogu biti: loša kvaliteta uzorka, neadekvatno vrijeme uzorkovanja (prerano ili prekasno u tijeku bolesti), neadekvatna pohrana i transport te tehničke poteškoće pri izvođenju testa.

Malo je podataka o dinamici stvaranja protutijela tijekom SARS-CoV-2 infekcije. Nalaz serologije može biti lažno negativan u početku infekcije, stoga nije prikladna za dijagnostiku u prvim danima bolesti. U jednom su istraživanju protutijela dokazana u < 40 % bolesnika tijekom prvog tjedna bolesti, dok je nakon 15 dana od početka bolesti 94,3 % bolesnika imalo detektabilna IgM, a 79,8 % bolesnika detektabilna IgG protutijela. Međutim, u uzorcima seruma bolesnika uzetih 8. – 14. dana bolesti, osjetljivost je serologije bila značajno viša (89,6 %) u odnosu na rRT-PCR (54 %). U drugom je istraživanju serokonverzija dokazana u nekih bolesnika već od trećeg dana bolesti [44]. Serološka je dijagnostika osobito važna kada se želi procijeniti proširenost bolesti u populaciji ili u slučajevima dvojbenih nalaza RT-PCR. Kombinacija RT-PCR i serologije značajno povećava osjetljivost dijagnostike COVID-19.

Etiološko/antivirusno liječenje oboljelih od COVID-19
Za sada se liječenje temelji na simptomatskim i suportivnim mjerama te mjerama intenzivnog liječenja za teško oboljele. Istraživanja su o pokušajima etiološkog liječenja COVID-19 malobrojna te za sada ne postoje dokazi o učinkovitom antivirusnom liječenju utemeljeni na randomiziranim kontroliranim kliničkim studijama. Prema dostupnim trenutačnim literaturnim podatcima, u pojedinih skupina bolesnika neki lijekovi pokazuju učinkovito djelovanje, a prema preporukama Klinike za infektivne bolesti „Dr. Fran Mihaljević“ u Zagrebu i Hrvatskoga društva za infektivne bolesti HLZ-a za etiološko/antivirusno liječenje oboljelih od COVID-19 ti su lijekovi: hidroksiklorokin, klorokin fosfat, lopinavir/ritonavir i remdesivir. Ni jedna od navedenih terapijskih mogućnosti nije jasno dokazano učinkovita niti ima prednosti pred drugima ili u odnosu na potporno liječenje u smislu djelotvornosti.

Prevencija SARS-CoV-2 infekcije
S obzirom na put prijenosa, osnovno je pravilo izbjegavanje bliskog kontakta s osobama koje imaju simptome respiratorne infekcije. Standardne mjere prevencije uključuju higijenu ruku i dišnih putova te uporabu odgovarajuće osobne zaštitne opreme. Medicinsko osoblje koje liječi i zbrinjava bolesnike sa suspektnom COVID-19 infekcijom mora nositi zaštitnu odjeću, masku (N95), nitrilne rukavice i zaštitne naočale. Pri uzimanju kliničkih uzoraka ili izvođenju medicinskih postupaka tijekom kojih dolazi do stvaranja aerosola (intubacija, ekstubacija, mehanička ventilacija, traheotomija, bronhoskopija) potrebno je zaštititi lice vizirom kako bi se izbjegla kontaminacija sluznica.
 
Ljiljana PERIĆ, Dario SABADI,

Medicinski fakultet, Sveučilište Josipa
Jurja Strossmayera, Osijek, Klinika za infektologiju, Klinički bolnički Centar Osijek



Tatjana VILIBIĆ-ČAVLEK,

Referentni centar Ministarstva
zdravstva za virološku dijagnostiku infekcija dišnog sustava, Hrvatski zavod za javno zdravstvo, Zagreb, Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu
Možda ste propustili...